|
姓名
|
|
性别
|
|
年龄
|
|
|
身高
|
|
体重
|
|
职业
|
|
|
住址
|
|
邮编
|
|
|
电话
|
|
QQ
|
|
E-mail
|
|
|
1、请认真确认表格里面的内容，将您“具有的现象”：保留；“没有的现象”：全部的删除掉（保留、删除的内容不准确将会导致错误诊断）。
2、我们会根据您回传的内容，参照中医“八大诊断纲领”的“阴阳、表里、寒热、虚实”，判断病、症的问题所在，同时能够确定需要服用的最佳产品。
|
|
舌质、舌苔
01、舌苔薄白：有/无
（苔薄白：在整个舌头上有均匀的薄薄的一层舌苔）
02、舌苔白厚：有/无
03、舌苔黄厚：有/无
04、舌苔微黄：有/无
05、“晨起”口干苦：有/无
06、口臭：是/否
07、舌头两侧牙齿的痕迹：有/无
（舌头两侧牙齿的痕迹：舌头的两侧，明显可见有牙齿的痕迹）。
08、舌红无苔：有/无
09、舌红亮无苔：有/无
10、舌头中间有裂纹：有/无
11、舌下根部血管紫黑：有/无
12、舌下根部血管紫黑程度：重度、中度、略有一点
|
|
饮食、胃肠状态
13、食用生冷凉的食物：喜欢吃/不敢吃
14、食用生冷凉的食物（海鲜、啤酒、冷饮等）容易出现腹泻：有/无
15、喜欢吃甜食：有/无
16、喜欢吃冷食、冷饮：是/否
17、偏食、厌食：有/无
18、腹胀：有/无
19、腹痛：有/无、
20、长期腹泻：有/无
21、饭前规律的腹痛：有/无
22、无规律的阵发性的腹痛：有/无
23、刚一吃饭就胃痛：有/无
24、反酸水：有/无
25、腹胀、无食欲、厌食：有/无
26、肚子老是不舒服，总有不消化的感觉：有/无
|
|
大便状态
27、大便干硬：有/无
28、大便稀粘：有/无
29、大便头硬，后面的稀粘：有/无
30、大便中带有球球状态：有/无
31、早上起床先解大便：有/无
|
|
出汗现象
32、是否容易出汗：有/无
33、（男性）阴囊潮湿：有/无
34、腹股沟湿热：有/无
35、脚气：有/无
|
|
肢体冷热、酸痛，手脚温度，
36、在秋冬季手脚凉：较凉/很凉
37、在秋冬季手脚温度适中：有/无
38、手脚灼热：是/否
39、大多数时间手脚灼热：有/无
40、天气凉的时候喜欢把脚放在被子外面：有/无
41、后背酸痛现象：有/无
42、上肢或双手酸麻胀痛：有/无
43、颈椎酸痛：有/无
44、腰部酸痛：有/无
45、股骨头病变：有/无
46、下肢酸痛：有/无
47、膝关节酸痛：有/无
48、膝关节酸痛在天气变化的时候加重：有/无
49、跟骨刺：有/无
|
|
失眠、多梦现象
50、失 眠：有/无、
51、多梦现象：轻度、中度、重度
|
|
耳鼻喉状态
52、鼻炎：有/无
53、咽炎：有/无
54、耳鸣：有/无
|
|
结石病
55、胆 囊 炎：有/无
56、胆 结 石：有/无
57、肝内胆管结石：有/无
58、肾 结 石：有/无
59、膀胱结石：有/无
60、尿道结石：有/无
|
|
妇科、月经方面：
61、痛经：有/无
（痛经是指：月经前以及月经到来的过程中所出现的心情烦躁、头痛头晕、
乳房胀痛、肚子痛、腰腿酸痛等等不舒服的现象）
62、经血中的黑色血块：有/无
63、月经总是：提前 天 / 推迟 天
64、月经几天结束： 天。
65、经血的量：多/少
66、盆腔炎：有/无
67、附件炎：有/无
68、卵巢囊肿：有/无
69、子宫肌瘤：有/无
|
|
面部、身上的皮肤：
70、黄褐斑、妊娠斑、蝴蝶斑：有/无
71、脸色干黄无华：有/无
72、皮肤瘙痒：有/无
73、皮肤干燥脱屑
74、皮肤湿疹：有/无
75、牛 皮 癣：有/无
|
|
粉刺、痤疮、静脉血管病
76、痤疮粉刺酒渣鼻：有/无
77、前胸后背红疙瘩：有/无
78、痔 疮：有/无
79、静脉曲张：有/无
|
|
小儿独有现象：
80、易怒、易烦躁（多动现象）：有/无
81、顽皮无度（异常的调皮）：有/无
82、容易感冒：有/无
83、感冒后很容易出现咽腔发炎、扁桃体炎：有/无
84、容易出现口腔溃疡：有/无
85、容易出虚汗：有/无
86、容易出现腹痛：有/无
87、容易出现腹泻：有/无
88、经常有说梦话现象：有/无
|
|
血压、血糖状况
89、眩晕症：有/无
（确认来自于：血压低：是/否、血糖低：是/否、贫血：是/否）。
90、血压治疗前数值：低压： / 高压：
91、血压治疗中的数值：低压： / 高压：
92、血糖治疗前数值：餐前： 0mmol／L、餐后： 0mmol／L
93、血糖治疗中的数值：餐前： 0mmol／L、餐后： 0mmol／L
94、血常规五项指标：
第一项、阴性/阳性
第二项、阴性/阳性
第三项、阴性/阳性
第四项、阴性/阳性
第五项、阴性/阳性
|
|
95、曾经较长时间患有过的主要病症是：××年前，患过××病，持续了××年。
|
|
96、近期诊断的疾病名称: 发病时间: 年 月 日
|
|
97、
疾病情况简要描述
|
|
98、
医院检查诊断结论
|
|
|
99、正在服用的药或保健品:
|
|
100、自己最希望尽快解决的问题是：
1）、
2）、
3）、
|
|
判断结论：
|
|
第一期服用的产品: 胶囊/丸
服用方法:饭前 / 饭后 服用
服用量：最初的 日服量：一次 粒，一日 次。
之后减为：一次 粒，一日 次。建议连续服用 天
|
|
第二期服用的产品: 胶囊/丸
服用量：最初的 日服量：一次 粒，一日 次。
之后减为：一次 粒，一日 次。建议连续服用 天
|
|
后期回访:
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
